序 号

材 料 明 细

1

《食品流通变更（备案）许可申请书》（加盖公章）

2

指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份证明

3

负责人的身份证明

4

食品流通安全承诺书

5

《食品流通许可证》正、副本

6

省工商行政管理局规定的其他材料

原负责人

申请变更负责人

姓  名

性 别

民   族

户籍登记住址

身份证件名称及号码

职 务

任免单位

联系电话

固定电话

移动电话

（身份证件复印件粘贴处）

负责人签字：              -    -    

备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

负责人承诺（声明）：

  本人向许可机关郑重声明：过去五-内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：                                   

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