| 拟办企业名称
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| 拟注册地址
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| 拟仓库地址
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| 法人代表
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学历
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专业
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职称
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| 企业负责人
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学历
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专业
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职称
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| 质量负责人
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学历
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专业
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职称
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| 联系人
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电话
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邮编
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| 拟办企业经
济性质
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拟办企业经营方式
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拟注册资金
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| 执业药师
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姓 名
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专业类别
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证 号
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发证期
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| 拟经
营范围
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处方药□ 非处方药□ 中药饮片□ 中成药□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生化药品□ 生物制品□
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| 拟设
（租赁）
仓储
情况
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总占地面积
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组建形式
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自建(购)□ 租赁□
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| 建筑面积(m2)
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常温库: 阴凉库: 冷库:
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| 拟购
设施
设备
情况
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计算机网络：
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| 仓储设施：
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| 验收养护设施：
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审 查意 见
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初审意见：
签 名： - -
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审核意见：
签 名： - -
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审批意见：
签 名： - -
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